第376章 老带新的“隔空会诊”
周小果推开抢救一室大门时，刚才那点笑意还没收好，就被苏酚皂液味和林子杰的脸色压了回去。
刚送走肉毒毒素中毒患者的床位还没重新铺一次性床单，监护线卷在床栏旁。
几个规培生围在写字台前，盯着病历录入界面，键盘敲得很轻。
林子杰手里拿着平板。
屏幕上是京城协和医院的办公室，背景里一排外文医学典籍摆得整齐。
萧明哲穿着白大褂，金丝眼镜架在鼻梁上，正翻传真过去的病历。
“林子杰，你发给我的这例低钾血症，当地医院补了三天钾，血钾从二点一降到一点八，现在潮气量下降，有呼吸肌受累苗头？”
“对，萧师兄。”
林子杰捏了捏鼻梁，“患者六十五岁，送来时四肢软瘫。新来的几个规培生，查体时先往低钾性周期性瘫痪上套，还准备给人家排基因。尿钾、酸碱平衡、用药史和毒物暴露都没先串起来。”
萧明哲把病历翻回第一页：“低钾纠正不过来，第一反应不看钾从哪儿丢，不看镁，不看酸碱，先查基因？老师要是在现场，估计会问他们，是不是准备在病历上写‘死于基因没有配合治疗’。”
几个规培生低下头。
戴眼镜的硕士生还是开了口：“萧院士，我们不是完全没查。血镁偏低，已经补过镁。补镁后血钾仍然没回升，所以才想排查罕见通道病。”
萧明哲停住翻页：“这句话比刚才顺耳。那血气呢？”
林子杰把结果调出来：“pH七点二九，碳酸氢根十六，阴离子间隙十四。尿pH七点二，尿钾偏高。”
萧明哲看向镜头：“非阴离子间隙代谢性酸中毒，尿pH还高，尿钾还在漏。尿阴离子间隙？尿铵？”
眼镜硕士翻病历的手停了：“尿阴离子间隙阳性。尿铵……没测。”
周小果走过去，从林子杰手里接过平板，凑到镜头前：“大师兄，尿铵我们急诊生化不算常规项目，他们没想到可以补问。不过我刚才看了患者指甲，甲床有很淡的横向白线，不明显，但符合米氏线表现。”
萧明哲放下纸：“慢性重金属暴露？”
“我让护士重新问了家属。”
周小果把平板转向床边，“老爷子类风湿关节炎多年，正规药吃吃停停，最近一年一直喝民间游医配的‘药酒’，说里面有矿物粉末，喝完手脚发麻、胃口差，家属以为是年纪大。”
林子杰接话：“患者心电图QT间期延长，明显U波，心肌酶目前正常。低钾按流程补了，镁也补了，血钾还是掉。现在考虑慢性重金属暴露导致肾小管间质损伤，继发获得性肾小管酸中毒，钾持续从尿里丢。”
戴眼镜的硕士生低声补了一句：“类风湿本身也可能合并肾小管酸中毒，比如干燥综合征相关远端RTA。”
周小果点头：“所以抗SSA、抗SSB、泪液和口干病史也要补。但药酒史、胃肠道症状、末梢麻木、米氏线和低钾难纠正摆在一起，毒物不能放后面等。”
屏幕那头，萧明哲拿起笔，在桌面点了几下。
“按危重低钾先救命。中心静脉补钾，严格走院内流程，连续心电监护，血气和电解质半小时到一小时复查一次。呼吸肌力量继续评估，潮气量再掉，提前插管，别等患者自己把二氧化碳憋上来。”
他顿了顿：“同时联系毒物中心。高度怀疑砷或汞等慢性重金属暴露，在留取血、尿、头发和药酒样本后，不等筛查结果，按会诊意见先用二巯丙磺钠经验性驱毒。用药前复核肝肾功能、过敏史，护士双人核对剂量。若筛查提示铊，方案要改，普鲁士蓝另走流程。”
林子杰立刻转身：“听见没有？开危重低钾医嘱，通知护士准备中心静脉穿刺包。联系毒物中心和检验科，血尿重金属、药酒样本、头发标本全部留好。谁去补免疫指标？”
“我去。”
眼镜硕士抱起笔记本，“抗核抗体谱、SSA、SSB、免疫球蛋白、补体，尿蛋白和肾小管功能一起补。”
萧明哲隔着屏幕看了他一眼：“这才叫鉴别诊断。不是把罕见病谱背成顺口溜，是把病人身上的证据一条条排清楚。”
几个规培生没人反驳。
视频挂断前，萧明哲看向周小果：“小果，查体不错，有老师当年的影子。老师要是在，估计还会顺手问一句，为什么不拔两根头发送去测砷含量。”
周小果把头发往帽子里塞了塞：“大师兄，我爸那张嘴申请过国家专利，我可不继承。您在京城好好当院士，少拿他刺激我们。”
林子杰在旁边哼了一声：“你已经继承了，差的只是骂人时的肺活量。”
抢救室重新忙起来。
护士推来穿刺车，规培生拆包、铺巾、核对药物剂量，动作比半小时前利索了些。
床边监护仪上，U波还在，患者说话只剩断断续续的气声。
周小果站在床头：“叔，您先别用力讲话。我们现在一边补钾，一边查药酒里的东西。家属已经去取样了，您平时喝的药酒、瓶底沉淀、药渣，都要原样带来。”
老人眨了眨眼。
林子杰看着规培生在护士指导下准备中心静脉穿刺，压低声音：“这届规培生心气高，底子也好，就是缺点泥腥味。天天想着实验室和论文，一到病床前，病人指甲上的白线都看不见。”
“慢慢磨吧。”
周小果把听诊器挂回脖子上，“当年我爸带你们的时候，不也是这么过来的？赵师兄当年连心电图导联都能接反，现在不也成了全国灾难医学救援组组长？”
“赵铁柱那是特例，他皮实，怎么骂都不记仇。”
林子杰看向窗外。
老急诊楼那边，爬山虎被阳光照亮。
那个端着钛合金保温杯的老头子，这会儿大概已经晃回家，系着围裙跟沈初夏争论剩排骨到底该放一勺黄酒还是两勺。
没有系统，没有淡蓝色纠错词条，清河二院急诊科照样在运转。
那些被骂出来的规矩，被逼着背下来的指南，在一个个抢救夜里练出来的手感，已经通过一代代人的嘴和手，留在这栋楼里。
“林主任！”
护士在床边喊，“中心静脉穿刺好了，二巯丙磺钠按毒物中心意见准备完毕，正在双人核对！”
“收到。”
林子杰收回视线，“严密监测尿量、血钾、血气和心电变化。半小时复查，补钾速度按结果调整。”
他整理了一下白大褂，大步走向病床。
周小果跟在后面，把病历夹递给眼镜硕士：“今晚反思加一项。低钾补不上时，先写尿钾、酸碱、镁、药物和毒物暴露，再写基因检测。别再让萧院士隔着屏幕替你们查指甲。”
眼镜硕士接过病历夹，耳根有点红：“是，周老师。”
抢救室的门再次合上，监护仪的提示音一声接一声。
外头走廊有人推着新平车跑来，分诊护士已经抬手招呼下一组医生。
清河急诊没有给任何人留太久反省时间。
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